Formulaire

Vérifié le 01 mars 2022 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Il s'agit d'un modèle / spécimen.

Ce formulaire peut être obtenu auprès des organismes d'assurance maladie.

Il donne accès à la notice n°50040#06.

Accéder au formulaire  

Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :